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    //form(method="post")#account-form.form-horizontal.well
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        h2#title 上传影像
        h6#sub1 请填写下面的信息(带星的必填)

        hr
        h6#sub2 图片元信息
        .form-group
            label#user-label.control-label.col-sm-3
                i.required *
                | 疾病名称
            .col-sm-6
                input.form-control#disease_name(type='text', placeholder="")
                //input.form-control#user-name(type='text', name='user', value= user.user).disabled


        .form-group
            label.col-sm-3.control-label(for='dept')
                i.required *
                | 科室
            .col-sm-6
                select#dept.form-control()
                    option(value='-1') 请选择
                    option(value='1') 气管性支气管
                    option(value='2') 气管性支气管
                    option(value='3') 气管性支气管
                    option(value='4') 气管性支气管
                    option(value='5') 其他

        .form-group
            label.col-sm-3.control-label(for='dept')
                i.required *
                | 年龄
            .col-sm-6
                select#age.form-control()
                    option(value='-1') 请选择
                    option(value='1') 9岁以下
                    option(value='2') 10-19岁
                    option(value='3') 10-19岁
                    option(value='4') 10-19岁
                    option(value='5') 10-19岁

        .form-group
            label.control-label.col-sm-3
                i.required *
                | 性别
            .col-sm-6
                select#gender.form-control()
                    option(value='-1') 请选择
                    option(value='1') 男
                    option(value='2') 女
                    option(value='3') 其他


        .form-group
            label.control-label.col-sm-3
                i.required *
                | 影像类型
            .col-sm-6
                select#modality.form-control()
                    option(value='-1') 请选择
                    option(value='1') CT
                    option(value='2') B超
                    option(value='3') CT
                    option(value='4') CT
                    option(value='5') CT
                    option(value='6') 其他

        .form-group
            label.control-label.col-sm-3
                i.required *
                | 地区
            .col-sm-6
                select#location.form-control()
                    //each item in countries
                    //    option(selected=item.name)= item.name


        div.form-group
            label.control-label.col-sm-3
                i.required *
                | 征象信息
            .col-sm-6
                textarea#character.form-control(placeholder='征象', cols='50', rows='10')


        hr
        h6#sub6 上传图片（最多可以上传10张图片）

        .x_content
            .row
                //p Media gallery design emelents
                .col-md-55
                    .thumbnail
                        .image.view.view-first
                            img(style='width: 100%; display: block;', src='img/media.jpg', alt='image')

                            .mask
                                p 选择操作
                                .tools.tools-bottom
                                    //a(href='#')
                                    //    i.fa.fa-link
                                    a.modify
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                                    //a(href='#')
                                    a.remove
                                        i.fa.fa-times
                                    //a(href='#')

                        .caption
                            p 正在上传 9%


            button#upload-btn.btn.btn-success.btn-lg(type='button') 上传图片
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                input#upload-input.file-upload-input(style='display: none;', type='file', accept='image/*')

        //div.form-group
        //    .file-upload
        //        //button#code-upload-btn.file-upload-btn(type='button', onclick="$('#code-upload-input').trigger( 'click' )") 上传图片
        //        button#code-upload-btn.file-upload-btn(type='button') 上传图片
        //        #code-upload-wrap.image-upload-wrap
        //            input#code-upload-input.file-upload-input(type='file', accept='image/*')
        //            .drag-text
        //                h3
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        //            img#code-upload-image.file-upload-image(src='', alt='organization-code')
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        //                button#code-remove-image.remove-image(type='button', onclick='removeCode()')
        //                    | 删除
        //                    span#code-title.image-title 上传图片

        hr
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                    button(type='button')#account-form-btn1.btn.btn-default 取消
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